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発熱外来
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発熱外来受診に当たってのお願い
(はじめにお読みください)
  • 発熱外来をご受診希望の方は、ご受診の前に当院にお電話(086-287-3300をお願いいたします。
    当クリニックの発熱外来では、円滑な診療を維持するため、事前に受診時間帯を調整させていただいております。
    調整が完了した後、こちらより問診票のご入力をお願いします。

    事前のご連絡なく直接ご来院された場合、長時間お車の中でお待たせする、もしくは改めて予約をとって一旦ご帰宅いただく可能性があります。
    ご体調が優れない中、このようなお願いをすることは大変心苦しいのですが、皆さまにできるだけ負担の少ない形で受診のご案内をしたいと思いますので、事前のお電話でのご連絡にどうぞご協力をお願いいたします。
  • ご来院の後は、指定された場所での待機 をお願いします。
    クリニックに到着されましたらお電話でお知らせいただき、スタッフが参りますまでお車の中でお待ちください。
    健康保険証の確認については、資格確認証をお持ちの方はお預かりさせていただきます。
    マイナ保険証の方は、スタッフが受付にご案内しますのでそれまでお車の中か案内された待機場所でお待ちください。



発熱外来問診フォーム

ご来院前に問診フォームをご入力いただくと、診察がスムーズになります
※ 問診フォームは予約フォームではありません。受診をご希望の方は、まずは医院までお電話ください。
※ 問診フォームを送信された方は、来院時に受付へお伝えください。


    発熱外来では、診療をスムーズに行うため、事前に受診時間の調整を行っています。
    お手数ですが、問診フォームの入力前に 086-287-3300 へお電話ください。


    診察券番号

    当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。

    患者氏名

    フリガナ

    生年月日

    1992年1月3日 生まれの場合→19920103

    年齢

    性別

    電話番号(携帯)

    ハイフンなし

    ※当院よりご連絡させていただく場合がございます。確実に繋がる番号を入力して下さい。

    メールアドレス


    1. 現在の症状(複数選択可)

    発熱がある・あった方のみお答えください

    【1】最高体温は何度ですか?



    【2】解熱剤を服用しましたか?


    【3】直近の解熱剤服用日時をご記入ください。


    【4】お薬名・量・服用錠剤数(わかる範囲で)

    分量

    錠数

    分量

    錠数

    分量

    錠数

    服用された解熱剤の薬名・量・錠数をご記入ください。

    その他の症状をご記入ください

    2. 体調が悪くなった(熱以外の症状も含めて)のはいつからでしょうか


    具体的な日数をご記入ください。(わかる範囲で)

    3. 周囲の感染状況について(過去1週間以内)

    4. 過去1週間の行動について

    5. 抗原検査について

    6. 解熱剤の処方について


    苦手な剤型を選択してください。

    7. その他の症状(咳・のど・鼻・胃腸など)を和らげるお薬の処方について


    どの症状

    8. 現在服用中のお薬について

    来院時、お薬の内容がわかるもの(お薬手帳・一覧表など)をご持参ください。

    9. 薬のアレルギーについて

    薬剤名

    症状

    10. 女性の方へ



    妊娠中の方へ、妊娠週数をご記入ください。

    11. ご来院方法について


    車のナンバー・色をご記入ください。

    12. その他、医師に伝えしておきたいこと


    当クリニックの個人情報保護方針をご確認していただき、
    ご同意いただける方は「送信する」ボタンをクリックしてください。