初診予約
発熱外来問診票

発熱外来受診に当たってのお願い
(はじめにお読みください)
  • 事前に必ず 当日にお電話で ご連絡をお願いします。
    (上記以外でのご予約はお受け致しかねます)

    当クリニックの発熱外来では、円滑な診療を維持するため、事前に受診時間帯を調整させていただいております。
    調整が完了した後、こちらより問診票のご入力をお願いします。

    事前のご連絡なく直接ご来院された場合、長時間お車の中でお待たせする、もしくは改めて予約をとって一旦ご帰宅いただく可能性があります。
    ご体調が優れない中、このようなお願いをすることは大変心苦しいのですが、皆さまにできるだけ負担の少ない形で受診のご案内をしたいと思いますので、事前のお電話でのご連絡にどうぞご協力をお願いいたします。
  • 事前の 迅速検査 実施にご協力ください。
    受診前に市販の「新型コロナウイルス抗原検査」を実施いただき、その結果をお電話での調整の際にお知らせください。
    その際には「研究用」ではなく「体外診断用」と記載された検査薬をご使用いただくことをお勧めします。
  • ご来院の後には 指定された場所での待機 をお願いします。
    到着されましたらお電話でその旨をご連絡いただければ、スタッフがお伺いします。
    保険証などをご準備のうえお待ちください。
    付き添いの方を含め、建屋内または診療エリア内にお入りにならないようお願いします。



発熱外来問診フォーム

ご来院前に問診フォームにご記入いただくと、診察がスムーズですのでご協力ください。
※ 問診フォームは予約フォームではありません。まずは医院までお電話でご連絡お願いします。
※ 問診フォームより問診票を送信された場合は、受付にてその旨をご案内ください。



    当クリニックの発熱外来では、円滑な診療を維持するため、事前に受診時間帯を調整させていただいております。
    問診フォームをご入力される前に、まず 086-287-3300 へお電話をお願いします。


    診察券番号

    当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。

    氏名

    ふりがな

    性別

    生年月日

    1992/12/01 生まれの場合→19921201

    年齢

    電話番号(携帯)

    ハイフンなし

    ※当院よりご連絡させていただく場合がございます。入力ミスがありますと連絡が出来ません。確実に繋がる番号を入力して下さい。

    メールアドレス

    受診当日の体温


    1. 以下のうち、今ある症状をすべて選んでください

    その他の症状(必須):

    2. 「普段通り」だったのはいつまでですか?

    日前まで

    3. ご自身で抗原検査をされましたか?

    4. 新型コロナウイルス感染症と診断された、または疑いのある方と不織布マスクなしで飲食・睡眠を一緒にとりましたか?

    最後に接触した日(必須):

    5. 以下のうち、症状が出た日から2週間前までの間に行ったことをすべて選んでください。

    6. 新型コロナウイルスワクチンを接種していますか?

    最終の接種日:
    ※接種日が不明の場合は、おおよその日を記入してください。

    7. 治療中のご病気はありますか?

    治療中の病気(必須):

    8. お煙草を吸われますか?

    9. ご来院方法をご記入ください。

    車種・色(必須):

    10. 他にお伝えしておきたいことがあれば教えてください。


    当クリニックの個人情報保護方針をご確認していただき、
    ご同意いただける方は「送信する」ボタンをクリックしてください。