初診予約
発熱外来問診票

発熱外来受診に当たってのお願い
(はじめにお読みください)
  • 事前に必ず 当日にお電話で ご連絡をお願いします。
    (上記以外でのご予約はお受け致しかねます)

    当クリニックの発熱外来では、円滑な診療を維持するため、事前に受診時間帯を調整させていただいております。
    調整が完了した後、こちらより問診票のご入力をお願いします。
    事前のお電話でのご連絡なくご来院いただいた場合、状況によっては診療をお断りすることもありますので、ご留意ください。
  • 事前の 迅速検査 実施にご協力ください。
    受診前に市販の「新型コロナウイルス抗原検査」を実施いただき、その結果をお電話での調整の際にお知らせください。
    その際には「研究用」ではなく「体外診断用」と記載された検査薬をご使用いただくことをお勧めします。
  • ご来院の後には 指定された場所での待機 をお願いします。
    到着されましたらお電話でその旨をご連絡いただければ、スタッフがお伺いします。
    保険証などをご準備のうえお待ちください。
    付き添いの方を含め、建屋内または診療エリア内にお入りにならないようお願いします。



発熱外来問診フォーム

ご来院前に問診フォームにご記入いただくと、診察がスムーズですのでご協力ください。
※ 問診フォームは予約フォームではありません。まずは医院までお電話でご連絡お願いします。
※ 問診フォームより問診票を送信された場合は、受付にてその旨をご案内ください。


    診察券番号 当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。
    氏名
    ふりがな
    性別
    生年月日 1992/12/01 生まれの場合→19921201
    年齢
    電話番号(携帯) ハイフンなし

    ※当院よりご連絡させていただく場合がございます。入力ミスがありますと連絡が出来ません。確実に繋がる番号を入力して下さい。
    メールアドレス
    受診当日の体温


    1. 以下のうち、今ある症状をすべて選んでください

    その他の症状(必須):
    2. 「普段通り」だったのはいつまでですか?
    日前まで
    3. ご自身で抗原検査をされましたか?
    4. 新型コロナウイルス感染症と診断された、または疑いのある方と不織布マスクなしで飲食・睡眠を一緒にとりましたか?

    最後に接触した日(必須):
    5. 以下のうち、症状が出た日から2週間前までの間に行ったことをすべて選んでください。
    6. 新型コロナウイルスワクチンを接種していますか?

    最終の接種日:
    ※接種日が不明の場合は、おおよその日を記入してください。
    7. 治療中のご病気はありますか?

    治療中の病気(必須):
    8. お煙草を吸われますか?
    9. ご来院方法をご記入ください。

    車種・色(必須):
    10. 他にお伝えしておきたいことがあれば教えてください。


    当クリニックの個人情報保護方針をご確認していただき、
    ご同意いただける方は「送信する」ボタンをクリックしてください。