発熱外来問診票

発熱外来に来院される方は、ご来院前に下記の問診票（PDF）にご記入いただき持参していただくか、問診フォームにご記入いただくと、
診察がスムーズですのでご協力ください。

問診票（PDF）ダウンロード

発熱外来問診票
※クリックすると問診票が表示されますのでダウンロードしてご記入ください

発熱外来問診フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

診察券番号	当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。
氏名
ふりがな
性別	男性女性
生年月日
年齢	歳
電話番号（携帯）
メールアドレス
受診当日の体温	度

1. 発熱（平熱より1度以上高い）がありますか？

はいいいえ

① それはいつからですか？

② 解熱剤は飲まれましたか？
はいいいえ解熱剤を飲んだ「日時」と「薬の名前」をご記入下さい。

2. 自覚症状はありますか？

はいいいえ

① 該当するすべての症状にチェックをつけてください
咳痰のどの痛み息が苦しい頭痛倦怠感筋肉痛下痢食べものの味がしない鼻がつまっているにおいを感じないその他
② 具体的にお教えください（ご負担のない程度で結構です）

3. 新型コロナウイルス感染症と診断された方または疑いのある方と濃厚接触はありますか？

はいいいえ

【濃厚接触とは】
・新型コロナウイルス感染症と診断されたまたは疑いのある方と同居あるいは長時間の接触（車内、航空機等を含む）があった方。またはお互いにマスクをせずに30分以上室内で過ごした方。
・新型コロナウイルスと診断されたまたは疑いのある方の気道分泌液（痰、鼻水）もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性の高い方。

4. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に同居のご家族以外の方と食事を摂られましたか？（家庭内・外食いずれも含みます）

はいいいえ

5. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に海外渡航歴はありますか？

はいいいえ

渡航場所・期間①
渡航場所：期間：
渡航場所・期間②
渡航場所：期間：

6. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に生活圏外への移動歴はありますか？

はいいいえ

移動場所・期間①
移動場所：期間：
移動場所・期間②
移動場所：期間：

7. 項目1～6のいずれかに当てはまる方と2週間以内に濃厚接触はありますか？

はいいいえ

8. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に、飲食を伴う多人数が集まる集会やイベントに参加したことがありますか？

はいいいえ

9. 事前に保健所に相談して受診をすすめられましたか？

はいいいえ

10. 現在治療中のご病気、服用中のお薬、喫煙状況についてご記入ください。

① 治療中の病気

② 服用中のお薬
※お薬手帳をお持ちの方は、ご持参ください。
③ 喫煙状況
現在、吸っている過去に吸っていた吸っていない「現在、吸っている」を選ばれた方に質問です。 1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか？：本習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか？：歳「過去に吸っていた」を選ばれた方に質問です。 1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか？：本習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか？：歳タバコを吸うのを止めたのは何歳ぐらいの頃ですか？：歳