初診予約
発熱外来問診票

発熱外来 問診票


発熱外来に来院される方は、事前に医院にお電話ください。
ご来院前に下記の問診票(PDF)にご記入いただき持参していただくか、問診フォームにご記入いただくと、診察がスムーズですのでご協力ください。

    発熱外来問診フォーム

    以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
    問診フォームより問診票を送信された場合は、受付にてその旨をご案内ください。

    診察券番号 当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。
    氏名
    ふりがな
    性別
    生年月日
    年齢
    電話番号(携帯)
    メールアドレス
    受診当日の体温


    1. 発熱(平熱より1度以上高い)がありますか?

    ① それはいつからですか?
    ② 解熱剤は飲まれましたか?

    解熱剤を飲んだ「日時」と「薬の名前」をご記入下さい。
    2. 自覚症状はありますか?

    ① 該当するすべての症状にチェックをつけてください

    ② 具体的にお教えください(ご負担のない程度で結構です)
    3. 新型コロナウイルス感染症と診断された方または疑いのある方と濃厚接触はありますか?

    【濃厚接触とは】
    ・新型コロナウイルス感染症と診断されたまたは疑いのある方と同居あるいは長時間の接触(車内、航空機等を含む)があった方。またはお互いにマスクをせずに30分以上室内で過ごした方。
    ・新型コロナウイルスと診断されたまたは疑いのある方の気道分泌液(痰、鼻水)もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性の高い方。
    4. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に同居のご家族以外の方と食事を摂られましたか?(家庭内・外食いずれも含みます)
    5. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に海外渡航歴はありますか?

    渡航場所・期間①
    渡航場所:
    期間:
    渡航場所・期間②
    渡航場所:
    期間:
    6. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に生活圏外への移動歴はありますか?

    移動場所・期間①
    移動場所:
    期間:
    移動場所・期間②
    移動場所:
    期間:
    7. 項目1~6のいずれかに当てはまる方と2週間以内に濃厚接触はありますか?
    8. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に、飲食を伴う多人数が集まる集会やイベントに参加したことがありますか?
    9. 現在、同居のご家族に、PCR検査陽性と診断されている方がおられますか?

    PCR陽性のご家族の情報をご記入ください。
    氏名:
    続柄:
    ご住所:
    生年月日:
    10. 現在治療中のご病気、服用中のお薬、喫煙状況についてご記入ください。
    ① 治療中の病気
    ② 服用中のお薬

    ※お薬手帳をお持ちの方は、ご持参ください。
    ③ 喫煙状況

    「現在、吸っている」を選ばれた方に質問です。
    1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか?:
    習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか?:
    「過去に吸っていた」を選ばれた方に質問です。
    1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか?:
    習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか?:
    タバコを吸うのを止めたのは何歳ぐらいの頃ですか?:
    11. 新型コロナウイルスワクチンの接種状況についてご記入ください。
    ① 接種済みの回数
    ② 最終接種日
    ③ 最終接種の銘柄
    12. その他、気になられることなど、ご自由にご記入ください。


    当クリニックの個人情報保護方針をご確認していただき、
    ご同意いただける方は「送信する」ボタンをクリックしてください。