初診予約
発熱外来問診票

発熱外来受診に当たってのお願い
(はじめにお読みください)
  • 事前に必ず 当日にお電話で ご連絡をお願いします。
    (上記以外でのご予約はお受け致しかねます)

    当クリニックの発熱外来では、円滑な診療を維持するため、事前に受診時間帯を調整させていただいております。
    調整が完了した後、こちらより問診票のご入力をお願いします。
    事前のお電話でのご連絡なくご来院いただいた場合、状況によっては診療をお断りすることもありますので、ご留意ください。
  • 事前の 迅速検査 実施にご協力ください。
    受診前に市販の「新型コロナウイルス抗原検査」を実施いただき、その結果をお電話での調整の際にお知らせください。
    その際には「研究用」ではなく「体外診断用」と記載された検査薬をご使用いただくことをお勧めします。
  • ご来院の後には 指定された場所での待機 をお願いします。
    到着されましたらお電話でその旨をご連絡いただければ、スタッフがお伺いします。
    保険証などをご準備のうえお待ちください。
    付き添いの方を含め、建屋内または診療エリア内にお入りにならないようお願いします。



発熱外来問診フォーム

ご来院前に問診フォームにご記入いただくと、診察がスムーズですのでご協力ください。
※ 問診フォームは予約フォームではありません。まずは医院までお電話でご連絡お願いします。
※ 問診フォームより問診票を送信された場合は、受付にてその旨をご案内ください。


    診察券番号 当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。
    氏名
    ふりがな
    性別
    生年月日
    年齢
    電話番号(携帯)
    メールアドレス
    受診当日の体温


    1. 発熱(平熱より1度以上高い)がありますか?

    ① それはいつからですか?
    ② 解熱剤は飲まれましたか?

    解熱剤を飲んだ「日時」と「薬の名前」をご記入下さい。
    2. 自覚症状はありますか?

    ① 該当するすべての症状にチェックをつけてください

    ② 具体的にお教えください(ご負担のない程度で結構です)
    3. 新型コロナウイルス感染症と診断された方または疑いのある方と濃厚接触はありますか?

    【濃厚接触とは】
    ・新型コロナウイルス感染症と診断されたまたは疑いのある方と同居あるいは長時間の接触(車内、航空機等を含む)があった方。またはお互いにマスクをせずに30分以上室内で過ごした方。
    ・新型コロナウイルスと診断されたまたは疑いのある方の気道分泌液(痰、鼻水)もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性の高い方。
    4. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に同居のご家族以外の方と食事を摂られましたか?(家庭内・外食いずれも含みます)
    5. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に海外渡航歴はありますか?

    渡航場所・期間①
    渡航場所:
    期間:
    渡航場所・期間②
    渡航場所:
    期間:
    6. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に生活圏外への移動歴はありますか?

    移動場所・期間①
    移動場所:
    期間:
    移動場所・期間②
    移動場所:
    期間:
    7. 項目1~6のいずれかに当てはまる方と2週間以内に濃厚接触はありますか?
    8. 発熱や症状に気づいた日より2週間以内に、飲食を伴う多人数が集まる集会やイベントに参加したことがありますか?
    9. 現在、同居のご家族に、PCR検査陽性と診断されている方がおられますか?

    PCR陽性のご家族の情報をご記入ください。
    氏名:
    続柄:
    ご住所:
    生年月日:
    10. 現在治療中のご病気、服用中のお薬、喫煙状況についてご記入ください。
    ① 治療中の病気
    ② 服用中のお薬

    ※お薬手帳をお持ちの方は、ご持参ください。
    ③ 喫煙状況

    「現在、吸っている」を選ばれた方に質問です。
    1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか?:
    習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか?:
    「過去に吸っていた」を選ばれた方に質問です。
    1日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか?:
    習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか?:
    タバコを吸うのを止めたのは何歳ぐらいの頃ですか?:
    11. 新型コロナウイルスワクチンの接種状況についてご記入ください。
    ① 接種済みの回数
    ② 最終接種日
    ③ 最終接種の銘柄
    12. ご来院方法をご記入ください。

    いずれか2項目にご記入ください
    車種:
    色:
    ナンバー:
    ※クリニック正面右寄り、黄色いポールの場所にご駐車ください。
    ※クリニック正面右寄り、黄色いポールの場所にご駐車ください。
    ※建屋内に入られる前にお電話ください。
    13. その他、気になられることなど、ご自由にご記入ください。


    当クリニックの個人情報保護方針をご確認していただき、
    ご同意いただける方は「送信する」ボタンをクリックしてください。